Testes Comportamentais: Os testes comportamentais são uma medida útil do grau de evitação de gatilhos interoceptivos específicos e situações externas. Podem ser padronizados ou adaptados para cada pessoa. O teste comportamental padronizado para a evitação agorafóbica geralmente envolve caminhar ou dirigir em um trajeto determinado, como 1 km ao redor do ambiente clínico. Os testes comportamentais padronizados para ansiedade em relação a sensações físicas envolvem exercícios que induzem sintomas semelhantes aos do pânico, como girar em círculos, correr no mesmo lugar, hiperventilar e respirar por um canudo. Os testes comportamentais são um complemento importante para a autoavaliação da evitação agorafóbica, pois os pacientes tendem a subestimar o que realmente evitam.

Análise funcional: Observar os antecedentes, respostas e consequências auxilia na compreensão do encadeamento comportamental e como ele é mantida. Por exemplo, uma paciente chamada Júlia pode ter antecedentes situacionais e internos para seus ataques de pânico, como dirigir em rodovias, estar em grupos de pessoas, flutuações nos batimentos cardíacos, sensações de vertigem, pensar que não é capaz de lidar com o problema por muito tempo e raiva. Suas avaliações equivocadas em relação aos sintomas de pânico incluem a crença de que nunca voltará ao normal, que vai enlouquecer ou perder o controle, e que os outros vão pensar que ela é esquisita. Suas reações aos ataques envolvem comportamentos de fuga, como estacionar à beira da estrada, sair de restaurantes e outros lugares lotados, ligar para o marido ou mãe e verificar se tem seu medicamento, o Klonopin.

4. TRATAMENTO

 Psicoeducação: O tratamento começa com informações sobre a natureza do transtorno de pânico, suas causas e como esses sintomas são perpetuados pelos ciclos de feedback entre respostas físicas, cognitivas e comportamentais. Explicações detalhadas são dadas sobre a fisiologia da resposta luta-fuga e o valor adaptativo das mudanças fisiológicas durante o pânico e a ansiedade. O objetivo é corrigir os mitos e concepções equivocadas comuns sobre os sintomas de pânico, como crenças de enlouquecer, morrer ou perder o controle, que contribuem para o pânico e a ansiedade. Também se enfatiza o valor de sobrevivência das reações de alarme, como os ataques de pânico.

Treinamento respiratório: Vários estudos mostraram um efeito positivo do retreinamento da respiração, que envolve exercícios abdominais lentos. No entanto, ele não é considerado um componente central do tratamento, pois pode ser mal utilizado para evitar sintomas físicos, tornando-se antiterapêutico. O retreinamento respiratório pode ser útil em casos específicos, como quando há sinais evidentes de respiração irregular, desde que não seja usado como forma de evitação ou busca por segurança.

Relaxamento aplicado: O relaxamento aplicado tem mostrado resultados positivos no tratamento de ataques de pânico, embora intervenções como exposição in vivo e terapia cognitiva sejam ligeiramente mais eficazes.

Reestruturação cognitiva: Consiste em ajudar os pacientes a reconhecer erros de pensamento e criar explicações alternativas e não catastróficas para as sensações temidas durante os ataques de pânico. Os pensamentos são vistos como hipóteses abertas a questionamentos. O automonitoramento e a rotulagem dos pensamentos facilita uma avaliação objetiva de sua validade, permitindo a geração de hipóteses alternativas com base em evidências. A reestruturação cognitiva não visa reduzir medo, ansiedade ou sintomas desagradáveis, mas sim corrigir distorções de pensamento que, ao longo do tempo, podem levar à diminuição do medo e da ansiedade. Alguns estudos indicam que a reestruturação cognitiva é tão eficaz quanto a terapia de exposição na redução dos sintomas do pânico, embora os efeitos sobre a agorafobia não sejam claros.

Exposição in vivo: Estudos demonstram que a exposição é o componente mais eficaz no tratamento do transtorno de pânico e da agorafobia. A exposição in vivo envolve a exposição gradual a situações agorafóbicas do mundo real, começando pelas menos ansiosas até as mais ansiosas, seguindo uma hierarquia de evitação (p. ex., começa com a imaginada e avança para in vivo). No entanto, evidências sugerem que a exposição intensa ou não gradual também pode ser eficaz. A duração da exposição in vivo varia de acordo com a gravidade da agorafobia do paciente.

Exposição interoceptiva: Na exposição interoceptiva, o objetivo é induzir deliberadamente sensações físicas temidas para refutar interpretações equivocadas e extinguir respostas ansiosas condicionadas. Isso, por si só, aumenta a confiança em sua capacidade de tolerar os sintomas de ansiedade. O procedimento começa com uma avaliação da resposta do paciente a uma série de exercícios padronizados. Primeiro, o psicoterapeuta mostra como é o exercício. Então, após o paciente tê-lo realizado, o psicoterapeuta registra as sensações, o nível de ansiedade (0 a 10), a intensidade das sensações (0 a 10) e a semelhança com as sensações de pânico que ocorrem naturalmente (0 a 10). São usados exercícios padronizados para estabelecer uma hierarquia de exposições interoceptivas, como: