Dilemas no Diagnóstico do Transtorno Bipolar: Superdiagnóstico ou Subdiagnóstico?

Um dos problemas no diagnóstico diferencial do Transtorno Bipolar (TB) são as ferramentas disponíveis para os clínicos, explicou Joseph F. Goldberg, professor clínico no Departamento de Psiquiatria da Escola de Medicina Icahn, na Conferência Mundial de Educação Médica Continuada da Psychiatric Times em 2023: “Não há biópsia, não há teste definitivo quando falamos de diagnósticos precisos”.

Em um estudo inicial, os pesquisadores descobriram que cerca de 40% dos pacientes foram identificados erroneamente como tendo um transtorno unipolar quando, após uma avaliação diagnóstica minuciosa, eles preenchiam realmente os critérios para TB. 

Um estudo posterior descobriu que cerca da metade dessas pessoas que haviam sido diagnosticadas com TB não preenchia os critérios do DSM. A culpa pode recair parcialmente sobre os avaliadores, disse Goldberg, já que a confiabilidade interobservadores do transtorno bipolar é de 0,56, o que é considerado “bom”, mas não “ótimo”.

Complicando ainda mais o diagnóstico diferencial está o alto grau de comorbidade. “A comorbidade psiquiátrica é a regra, não a exceção, em pessoas com transtorno bipolar”, explicou Goldberg. “A maioria das pessoas com transtorno bipolar tem um segundo diagnóstico psiquiátrico – cerca de três quartos [dos pacientes com transtorno bipolar]. Cerca de 1 em cada 2 terá 2 comorbidades psiquiátricas, e um quarto terá 3 ou mais comorbidades psiquiátricas”.

Com isso em mente, em que os clínicos devem se concentrar ao realizar o diagnóstico diferencial? Goldberg compartilhou várias considerações úteis. Se um paciente se apresenta com um transtorno depressivo, por exemplo, ele disse que os clínicos devem investigar se há um histórico de mania e hipomania. 

Ao decidir entre transtorno esquizoafetivo e TB com características psicóticas, a última é o caso se os sintomas psicóticos ocorrerem exclusivamente durante episódios maníacos ou depressivos. 

Da mesma forma, o transtorno de ansiedade pode imitar mania ou hipomania, como quando os pacientes dizem que estão acordados a noite toda com pensamentos acelerados, explicou. Aqui é importante diferenciar ruminações versus pensamentos acelerados e compulsões para controlar a ansiedade versus comportamentos impulsivos.

Distinguir entre o TB e o Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) também pode ser desafiador, especialmente porque há uma parcela de comorbidade. Em um estudo de 4 anos, por exemplo, 19% dos pacientes com TPB também preenchiam os critérios para um episódio maníaco ou hipomaníaco. É por isso que Goldberg se concentra nos sintomas que não se sobrepõem ao realizar um diagnóstico diferencial.

Alguns indicadores-chave incluem a duração dos episódios de humor. Se forem curtos, durando minutos a horas, e se forem desencadeados por disputas interpessoais, Goldberg disse aos participantes que o TPB deve ser considerado. Mas se o humor durar dias a semanas e for desencadeado por eventos cronobiológicos, ele consideraria o TB. 

Euforia, depressão, eutimia são indicativos de TB, acrescentou, enquanto raiva, depressão e sensação de vazio são indicativos de TPB. Da mesma forma, autolesão não suicida é rara em pacientes com TB, mas esse comportamento é comum no TPB e também pode auxiliar no diagnóstico diferencial.

O mesmo processo pode ser alavancado ao considerar o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH), Goldberg explicou. A comorbidade também é alta com esses transtornos, disse ele, com cerca de 10% a 20% dos adultos com TB também tendo comorbidade com TDAH. Da mesma forma, sintomas como instabilidade de humor, desatenção e impulsividade ocorrem tanto no TDAH quanto no TB, então os clínicos devem se concentrar nos sintomas que não se sobrepõem. 0

Episódios definíveis e discretos, depressão proeminente, ideação suicida, grandiosidade e hiperssexualidade são mais indicativos de TB, explicou Goldberg. Enquanto isso, o início na infância, sintomas crônicos e fadiga resultante de sono diminuído indicam TDAH.

Em resumo, é importante se atentar para esses tópicos:

1. Alta comorbidade psiquiátrica no TB é regra, não exceção; maioria tem segundo diagnóstico; 1 em 2 com 2 comorbidades; 1 em 4 com 3 ou mais comorbidades. Ou seja, se algum paciente apresenta múltiplos problemas, talvez seja importante investigar potencial TB.
2. Importância de investigar histórico de mania e hipomania em casos depressivos.
3. Diferenciação entre transtorno esquizoafetivo e TB com características psicóticas, sendo que a última é o caso se os sintomas psicóticos ocorrerem exclusivamente durante episódios maníacos ou depressivos. 
4. Desafios na diferenciação entre TB e transtorno de ansiedade. Importante diferenciar ruminação (TAG) de pensamento acelerado (TB) e compulsões (TAG) de impulsos (TB).
5. Dificuldade em distinguir TB e Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) devido à comorbidade; foco nos sintomas não sobrepostos, como duração dos episódios de humor para diferenciar TPB e TB, distinções entre euforia, depressão eutímica (TB) e raiva, depressão, sensação de vazio (TPB), autolesão não suicida rara em TB, comum em TPB.
6. Semelhanças nos sintomas entre TDAH e TB; foco nos sintomas distintivos. TDAH caracterizado por início na infância, sintomas crônicos e fadiga por sono diminuído.

Finalmente, Goldberg disse aos participantes que “a precisão diagnóstica depende de uma avaliação cuidadosa dos sintomas, curso longitudinal, reconhecimento de fatores confundidores e comorbidades, conhecimento de pontos de referência epidemiológicos, história familiar e resposta ao tratamento”. 

Com isso em mente, ele recomendou considerar um diagnóstico de trabalho/provisório que possa ser reavaliado à medida que os dados longitudinais se tornam disponíveis. “Certamente podemos voltar e confirmar ao longo do tempo se o transtorno bipolar é ou não o nome certo para esta doença”.